Beihilfeverordnung Thüringen: § 7 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

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§ 7 Beihilfefähigkeit der Aufwendungen

(1) Beihilfefähig sind nach den folgenden Vorschriften Aufwendungen, wenn
1. sie dem Grunde nach medizinisch notwendig sind,
2. sie der Höhe nach angemessen sind und
3. die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist.
Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen
1. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der Fassung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210),
2. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316),
3. der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 (BGBl. I S. 818)
jeweils in der jeweils geltenden Fassung. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ sowie § 2 Abs. 1 GOZ erbracht werden, sind grundsätzlich nur nach den Vorgaben des Satzes 3 beihilfefähig. Aufwendungen für Leistungen eines Heilpraktikers nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker sind höchstens bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen beihilfefähig; bestehende Einschränkungen der Abrechenbarkeit von Gebührenziffern sind zu berücksichtigten. Die Angemessenheit der Aufwendungen nach § 41 Nr. 3 richtet sich nach der jeweiligen Verordnung über die Gebühren für Leistungen der Hebammen und Entbindungspfleger außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung des Landes, in dem die Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige ihren Wohn- oder Aufenthaltsort hat. Über die Angemessenheit und Notwendigkeit der Aufwendungen entscheidet die Festsetzungsstelle.
(2) Sind Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen in einem beihilfeergänzenden Standardtarif nach § 257 Abs. 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) oder nach § 257 Abs. 2a SGB V in Verbindung mit § 315 SGB V oder einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes in der Fassung vom 17. Dezember 1992 (BGBl. I 1993 S. 2) in der jeweils geltenden Fassung versichert, beurteilt sich abweichend von Absatz 1 Satz 2 bis 4 die Angemessenheit der ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Aufwendungen, die vom Leistungsumfang der genannten Tarife erfasst sind, nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 SGB V vereinbarten Gebührenregelungen. Solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 SGB V.
(3) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für Angehörige, dass diese berücksichtigungsfähig sind. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.
(4) Abweichend von Absatz 1 kann die Angemessenheit und Notwendigkeit von Leistungen auch auf der Basis von Verträgen und Vereinbarungen bewertet werden. Die Dienstherren, im Bereich des Landes das für das Beihilferecht zuständige Ministerium, können hierzu mit Personen oder Einrichtungen, die Leistungen erbringen oder Rechnungen ausstellen, mit Versicherungen und anderen Kostenträgern sowie deren Zusammenschlüssen Verträge über Beihilfeangelegenheiten abschließen, wenn dies im Interesse einer wirtschaftlichen Krankenfürsorge liegt. Dabei können auch feste Preise vereinbart werden, die unter den maßgeblichen Gebührensätzen und Höchstbeträgen liegen. Sofern der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die entsprechenden Landesverbände oder privaten Krankenversicherungsunternehmen Verträge im Sinne des Satzes 2 mit Leistungserbringern geschlossen haben, können die vereinbarten Leistungsgrundsätze ebenfalls der Beihilfefestsetzung zugrunde gelegt werden.
(5) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen bei einer Heilbehandlung. Als nahe Angehörige gelten Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person. Aufwendungen zum Ersatz der dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Bestimmungen beihilfefähig.
(6) Nicht beihilfefähig sind gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel, Selbstbehalte nach § 53 SGB V, Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass eine Kosterstattung nach § 64 Abs. 4 SGB V gewählt wird sowie Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V . Werden die Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht nachgewiesen, gelten 15 v. H. der gewährten Leistung als Abschlagsbetrag.
(7) Nicht beihilfefähig sind Sach- und Dienstleistungen, die nach § 2 Abs. 2 SGB V erbracht werden. Als Sach- und Dienstleistung nach § 2 Abs. 2 SGB V gilt auch die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung sowie die Kostenerstattung nach § 13 SGB V bei Pflichtversicherten nach § 5 SGB V einschließlich deren familienversicherten Angehörigen. Bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch
1. die über die Festbeträge hinausgehenden Beträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch und
2. Aufwendungen, die darauf beruhen, dass Versicherte die mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen haben; dies gilt auch, wenn Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union in Anspruch genommen werden; ausgenommen sind Aufwendungen für Wahlleistungen im Krankenhaus.
(8) Die Absätze 6 und 7 gelten nicht für Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet worden sind.
(9) Nicht beihilfefähig sind die in § 87 Abs. 3 Satz 2 ThürBG genannten Aufwendungen; hierzu zählen auch Aufwendungen für den Besuch von Werkstätten für behinderte Menschen.
(10) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ oder nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOÄ erbracht wurden. Gleiches gilt für Aufwendungen für Begutachtungen, die weder im Rahmen einer Behandlung noch bei der Durchführung dieser Verordnung erbracht werden.
(11) Die Aufwendungen für Untersuchungen oder Behandlungen nach wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden einschließlich der hierbei verordneten Arznei- und Verbandmittel sowie Medizinprodukte und dergleichen, die in
1. Anlage 1 Nr. 1 aufgeführt sind, sind nicht beihilfefähig (Ausschluss),
2. Anlage 1 Nr. 2 aufgeführt sind, sind nur unter den jeweiligen dort genannten Voraussetzungen beihilfefähig (Teilausschluss).

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