Der Freistaat Thüringen hat die Pauschale Beihile eingeführt
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Thüringen hat die pauschale Beihilfe eingeführt
Mit dem Thüringer Gesetz zur Anpassung von Vorschriften aus dem Bereich des Dienstrechts vom 30. Juli 2019 (GVBl. S. 298) hat der Thüringer Landtag u.a. beschlossen das Thüringer Beamtengesetz (ThürBG) ab 1. Januar 2020 zusätzlich um die neue Form der Beihilfe zu ergänzen. Dabei handelt es sich um die pauschale Beihilfe.
Die neue Form der Beihilfe kann alternativ zur bisherigen „individuellen“ Beihilfe, die jeweils zu den tatsächlich anfallenden Aufwendungen gewährt wird, von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in einer privaten Krankenvollversicherung versicherten beihilfeberechtigten Personen gewählt werden.
Die Wahl der „pauschalen“ Beihilfe ist eine freiwillige Entscheidung, die unwiderruflich ist und einen schriftlichen Antrag erfordert.
Die pauschale Beihilfe beträgt grundsätzlich die Hälfte der Beiträge einer Krankenvollversicherung, unabhängig davon, ob eine Mitgliedschaft in der gesetzlichenoder der privaten Krankenversicherung besteht. Ergänzende „individuelle“ Beihilfe wie bisher wird neben der „pauschalen“ Beihilfe nicht gewährt. Die pauschale Beihilfe wird monatlich mit den Bezügen gewährt.
Aufwendungen, für die eine Leistungspflicht der sozialen- oder gesetzlichen Pflegeversicherung besteht, sind von der pauschalen Beihilfe nicht umfasst. Hier bleibt es bei der Gewährung der „individuellen“ Beihilfe.
Voraussetzungen:
Die pauschale Beihilfe wird nur beihilfeberechtigten Personen gewährt. Einen Anspruch auf Beihilfe haben nach § 72 Abs. 1 ThürBG
- Beamte und entpflichtete Hochschullehrer,
- Versorgungsempfänger sowie frühere Beamte, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Dienstzeit ausgeschieden sind,
- Witwen und Witwer oder hinterbliebene eingetragene Lebenspartner sowie Waisen der oben genannten Personen,
wenn und solange ihnen laufende Besoldung oder Versorgungsbezüge gezahlt werden. Die Beihilfeberechtigung besteht auch, wenn Bezüge wegen Anwendung von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften nicht gezahlt werden.
Beamte mit Anspruch auf Heilfürsorge nach § 103 Abs. 1 Nr. 1 ThürBG und Personen mit einem anderweitigen, vorrangigen Beihilfeanspruch nach § 5 Thüringer Beihilfeverordnung können nicht zwischen „individueller“ und „pauschaler“ Beihilfe wählen.
Ein Antrag auf pauschale Beihilfe ist nur für die Zukunft möglich. Dabei wird die pauschale Beihilfe frühestens ab Beginn des Monats gewährt, in dem der Antrag bei der zuständigen Beihilfestelle eingegangen ist, wenn der Antrag kein anderes in der Zukunft liegendes Datum enthält. Der Antrag auf pauschale Beihilfe kann nicht für zurückliegende Zeiträume gestellt
werden.
Beihilfeberechtigte Personen haben auch Anspruch auf Beihilfe zu den notwendigen Aufwendungen ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Hierzu gehören nach § 72 Abs. 2 ThürBG in der ab 1. Januar 2020 geltenden Fassung
- der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner, wenn der Gesamtbetrag seiner Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags 18.000 Euro nicht übersteigt und
- die Kinder, die im Familienzuschlag nach dem Thüringer Besoldungsgesetz berücksichtigungsfähig sind.
Weitere Voraussetzung für eine pauschale Beihilfe ist die Versicherung in einer Krankenvollversicherung. Dabei kommen entweder eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenkasse oder eine Krankenvollversicherung (100 Prozent) bei einer privaten Krankenversicherung in Betracht. Zudem ist bei einer privaten Krankenvollversicherung der Nachweis zu erbringen, dass das Versicherungsunternehmen die Versicherung, die Grundlage des Versicherungsvertrags ist, nach den Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a Satz 1 SGB V betreibt. Dies gilt sowohl für beihilfeberechtigte Personen als auch für deren berücksichtigungsfähige Angehörige.
Beamte mit Anspruch auf Beihilfe (beihilfeberechtigte Personen) sind nicht nach § 5 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtig. Sie können sich entweder nach Maßgabe des § 9 SGB V freiwillig gesetzlich versichern oder aber eine private Krankenversicherung abschließen.
Neue beihilfeberechtigte Personen, die vor der Verbeamtung in der GKV versichert waren, haben u. a. bei Erfüllung bestimmter Vorversicherungszeiten innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Berufung in ein Beamtenverhältnis die Möglichkeit, sich freiwillig weiterhin in der GKV zu versichern (§ 9 SGB V). Interessierte Personen sollten sich in jedem Fall bei ihrer Krankenkasse über die Leistungen und das Verfahren individuell informieren. Diese ist zur Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 SGB I).
Darüber hinaus müssen Sie mit der Entscheidung für die pauschale Beihilfe ausdrücklich auf ergänzende Beihilfe in Form der „individuellen“ Beihilfe verzichten. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um folgende „individuellen“ Beihilfeleistungen, die nicht zu den Regelleistungen der GKV gehören:
- Heilpraktikerleistungen:
Heilpraktikerleistungen sind beihilfefähig (§ 7 Abs. 1 in Verbindung mit Anlage 1 ThürBhV). Diese Leistungen gehören nicht zu den Pflichtleistungen der GKV, können aber als Satzungsleistungen erbracht werden.
- Hörgeräte:
Die beihilfefähigen Höchstbeträge für Hörgeräte liegen mit 1.500 Euro je Ohr über den in der GKV geltenden Festbeträgen.
- Zahnärztliche Leistungen:
Bei Zahnersatzmaßnahmen haben GKV-Versicherte Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse (§§ 55 und 56 SGB V). Die Differenz zu den tatsächlichen Aufwendungen ist von den Versicherten selbst zu tragen. Im Gegensatz hierzu sind für beihilfeberechtigte Personen und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen die notwendigen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privatärztlich abgerechneten Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie u.a. dem Grunde nach medizinisch notwendig sind. Einschränkend gilt hierbei, dass die Aufwendungen für Material und Laborkosten nicht in voller Höhe,
sondern nur zu 40 Prozent beihilfefähig sind.
- Implantologische Leistungen:
Implantologische Leistungen werden in der GKV nur in Ausnahmefällen als Regelversorgung erbracht. Dagegen sind grundsätzlich zwei Implantate je Kieferhälfte beihilfefähig (§ 17 Abs. 1 Satz 2 ThürBhV).
- Wahlleistungen im Krankenhaus:
Wahlleistungen im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung sind beihilfefähig (§ 27 ThürBhV). Dazu zählen die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (abzüglich einer Eigenbeteiligung von 7,50 Euro/Tag von der Beihilfe) und die Behandlung durch einen Wahlarzt (abzüglich einer Eigenbeteiligung von 25 Euro/Tag von der Beihilfe).
Der Verzicht auf die „individuelle“ Beihilfe erfasst auch die Beihilfegewährung bei Leistungsausschlüssen privater Krankenversicherungen. Ein über die pauschale Beihilfe hinausgehender Anspruch auf besondere Fürsorgeleistungen des Dienstherrn kann nur in besonders begründeten Ausnahmefällen, die nur bei Anlegung des strengsten Maßstabs
anzunehmen sind, in Betracht kommen (§ 72 Abs. 4 Satz 7 ThürBG in der ab 1. Januar 2020 geltenden Fassung).
Umfang des Anspruchs:
Grundsätzlich werden 50 Prozent der nachgewiesenen Beiträge für die Krankenvollversicherung der beihilfeberechtigten Person und 50 Prozent der Beiträge für die Krankenvollversicherung berücksichtigungsfähiger Angehöriger als pauschale Beihilfe erstattet. Auf die zu erstattende pauschale Beihilfe sind Beiträge eines Arbeitgebers oder Sozialleistungsträgers zur Krankenversicherung oder ein Anspruch auf Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag aufgrund von Rechtsvorschriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses anzurechnen.
Dies kommt insbesondere bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen zum Tragen, die sozialversicherungspflichtig beschäftigt sind. Die Beiträge Ihrer Versicherung bemessen sich nach dem allgemeinen Beitragssatz und nach dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag, während sich die Versicherungsbeiträge GKV versicherter beihilfeberechtigter
Personen nach dem ermäßigten Beitragssatz und dem ggf. anfallenden kassenabhängigen Zusatzbeitrag bemessen.
Bei privat Versicherten werden bei der Berechnung der pauschalen Beihilfe nur Beitragsanteile für Vertragsleistungen einer Krankenvollversicherung berücksichtigt, die im Umfang den Leistungen nach dem SGB V vergleichbar sind. Höchstens werden 50 Prozent des Beitrags, der für eine Versicherung im Basistarif der Privaten Krankenversicherung zu leisten wäre, als pauschale Beihilfe gewährt. Beitragsanteile für eine darüber hinausgehende Versorgung sowie weitere Zusatzversorgungen werden nicht berücksichtigt. Für beihilfeberechtigte Personen mit zwei oder mehr Kindern bleibt es bei der Erstattung von 50 Prozent der Beiträge.
Es erfolgt keine Steigerung auf 70 Prozent des Beitrags wie bei der „individuellen“ Beihilfe.
Pauschale Beihilfe bei Beamten im Beamtenverhältnis auf Widerruf:
Ein Beamtenverhältnis auf Widerruf endet mit Bestehen oder endgültigem Nichtbestehen der Prüfung, ggf. bei Bestehen nach Ablauf der für den Vorbereitungsdienst vorgesehenen Zeit je nach Ausbildungsregelungen, kraft Gesetzes. Nach Ablauf dieser Zeit wird das Beamtenverhältnis auf Widerruf nicht in eines auf Probe umgewandelt, sondern ein neues Beamtenverhältnis begründet. Damit entsteht erneut ein Anspruch auf Beihilfe, so dass die frühere Entscheidung für die pauschale Beihilfe ihre Wirksamkeit verloren hat. Sie können sich erneut für die pauschale Beihilfe oder für die „individuelle“ Beihilfe entscheiden. Ob der Wechsel von der privaten Krankenversicherung (i.V.m. der „individuellen“ Beihilfe) zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung (i.V.m. der pauschalen Beihilfe) bei der Begründung des neuen Beamtenverhältnisses unter krankenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen zu diesem Zeitpunkt möglich ist, sollten Sie bereits vor der Ernennung in das Beamtenverhältnis auf Widerruf mit einer Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung klären.
Zwischen der „individuellen“ und der pauschalen Beihilfe können auch beihilfeberechtigte Personen wählen, die ein neues Beamtenverhältnis begründen und im vorhergehenden Beamtenverhältnis wegen des Anspruchs auf freie Heilfürsorge nach § 103 Abs. 1 Nr. 1 ThürBG das Wahlrecht nicht ausüben konnten.
Folgen des Eintritts in den Ruhestand (Versorgung):
Der Anspruch auf pauschale Beihilfe bleibt auch im Ruhestand bestehen. Der Beitragssatz für freiwillig in der GKV versicherte beihilfeberechtigte Personen, der derzeit von 14,0 Prozent auf 14,6 Prozent steigt, kann sich zukünftig ändern.
Ebenso können sich zukünftig die Beiträge für die private Krankenvollversicherung ändern.
Bei dem Modell der „individuellen“ Beihilfe erhöht sich der Beihilfebemessungssatz ab dem Datum des Ruhestandsbeginns von 50 Prozent auf 70 Prozent. Deshalb ist nur noch eine Krankenteilkostenversicherung von 30 Prozent erforderlich. Eine solche Erhöhung der Erstattung des Beitrags erfolgt nicht bei der pauschalen Beihilfe. Es bleibt bei der hälftigen Beitragserstattung.
Folgen eines Wechsels der Krankenversicherung:
Bei einem späteren Wechsel - sofern sozialrechtlich zulässig – aus einem Versicherungsverhältnis mit einer gesetzlichen Krankenkasse in ein Versicherungsverhältnis mit einer privaten Krankenversicherung oder umgekehrt wird die pauschale Beihilfe höchstens in der vor der Änderung gewährten Höhe gewährt. Ausnahmen gelten bei einer Begründung eines neuen Beamtenverhältnisses (z. B. bei Beamten auf Widerruf).
Folgen eines Wechsels zu einem anderen Dienstherrn:
Bei einem Wechsel zu einem anderen Dienstherrn gilt das dortige Beihilferecht. Eine Fortzahlung der pauschalen Beihilfe durch den bisherigen Dienstherrn erfolgt dann nicht.
Pflichten:
Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, die zu Veränderungen des Anspruchs auf pauschale Beihilfe führen, Beitragsänderungen sowie Beitragsrückerstattungen der Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen sind von
beihilfeberechtigten Personen der Beihilfestelle unverzüglich mitzuteilen, da sie in der Regel zu einer Änderung der pauschalen Beihilfe führen. In der Folge kann es zur (teilweisen) Rückforderung der bis dahin gezahlten pauschalen Beihilfe kommen.
Unwiderruflichkeit:
Die einmal durch schriftlichen Antrag getroffene Entscheidung ist unwiderruflich. Ein Hin- und Herwechseln zwischen der pauschalen Beihilfe und der „individuellen“ Beihilfe ist nicht möglich. Aufwendungen für Leistungen, die gegebenenfalls über dem Leistungsniveau der GKV liegen, können damit auch nicht mehr bei der Beihilfestelle geltend gemacht werden. Dies gilt auch dann, wenn Versicherte in der GKV das Prinzip der Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V).
Weitere Informationen zum Krankenversicherungsschutz:
Informationen zum Krankenversicherungsschutz erhalten Sie von den Krankenkassen, den privaten Krankenversicherungen oder unabhängigen Beratungsstellen. Diese können dabei auch die für diese Entscheidung maßgeblichen derzeitigen und beabsichtigten zukünftigen Lebensumstände berücksichtigen und Ihnen einen entsprechend angepassten Versicherungsschutz anbieten.
Die die Anträge auf pauschale Beihilfe bearbeitende Beihilfestelle verfügt nicht über die erforderlichen umfassenden Kenntnisse und Informationen und kann deshalb in diesen Fragen keine Beratung anbieten.
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Red 20231108 / 20220116
