Bundesbeihilfeverordnung mit Durchführungshinweisen: § 22 Arznei- und Verbandmittel

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Bundesbeihilfeverordnung (mit den Durchführungshinweisen der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift)

§ 22 Arznei- und Verbandmittel
(1) Beihilfefähig sind Aufwendungen für ärztlich oder zahnärztlich nach Art und Umfang schriftlich verordnete oder während einer Behandlung verbrauchte
1. Arzneimittel nach § 2 des Arzneimittelgesetzes, die apothekenpflichtig sind,
2. Verbandmittel,
3. Harn- und Blutteststreifen sowie
4. Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nummer 1 und 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt, in Anlage 4 aufgeführt sind und die dort genannten Maßgaben erfüllen.
(2) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für
1. Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen (Anlage 5), es sei denn, dass im Einzelfall nicht der in Anlage 5 genannte Zweck, sondern die Behandlung einer anderen Körperfunktionsstörung im Vordergrund steht, die eine Krankheit ist, und
a) es keine anderen zur Behandlung dieser Krankheit zugelassenen Arzneimittel gibt oder
b) die anderen zugelassenen Arzneimittel im Einzelfall unverträglich sind oder sich als nicht wirksam erwiesen haben,
2. verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Behandlung von
a) Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt,
b) Mund- und Rachenerkrankungen, ausgenommen bei
aa) Pilzinfektionen,
bb) Geschwüren in der Mundhöhle oder
cc) nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich,
c) Verstopfung, ausgenommen zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Divertikulitus, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation, bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase oder
d) Reisekrankheiten, ausgenommen bei der Anwendung gegen Erbrechen bei Tumortherapie und anderen Erkrankungen, zum Beispiel Menièrescher Symptomkomplex, soweit die Arzneimittel nicht für Minderjährige bestimmt sind,
3. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, es sei denn, sie
a) sind für Minderjährige mit Entwicklungsstörungen und für Kinder unter zwölf Jahren bestimmt,
b) wurden für diagnostische Zwecke, Untersuchungen und ambulante Behandlungen benötigt und in der Rechnung als Auslagen abgerechnet oder
c) gelten bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard und werden mit dieser Begründung ausnahmsweise verordnet; die beihilfefähigen Ausnahmen ergeben sich aus Anlage 6,
4. hormonelle Mittel zur Empfängnisverhütung; dies gilt nicht bei Personen unter 20 Jahren oder wenn diese Mittel unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung zur Behandlung einer Krankheit verordnet werden.
(3) Aufwendungen für Arzneimittel, die nach Anlage 7 den Arzneimittelgruppen, für die ein Festbetrag nach § 35 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgesetzt werden kann, zuzuordnen sind, sind nur bis zur Höhe der Festbeträge nach den Übersichten nach § 35 Absatz 8 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beihilfefähig.
(4) Aufwendungen für Arzneimittel, bei denen nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen ist, sind nach Maßgabe der Anlage 8 beihilfefähig. Arzneimittel nach Satz 1 können darüber hinaus im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine medizinische Stellungnahme darüber vorgelegt wird, dass das Arzneimittel zur Behandlung notwendig ist.
(5) Aufwendungen für ärztlich verordnete Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung sind zur enteralen Ernährung bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit, sich auf natürliche Weise ausreichend zu ernähren, beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der natürlichen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Aufwendungen für Elementardiäten sind beihilfefähig für Kinder unter drei Jahren mit Kuhmilcheiweiß-Allergie; dies gilt ferner bei Neurodermitis für einen Zeitraum von einem halben Jahr, sofern Elementardiäten für diagnostische Zwecke eingesetzt werden. Im Übrigen sind Aufwendungen für Lebensmittel,  Nahrungsergänzungsmittel, Krankenkost und diätetische Lebensmittel nicht beihilfefähig.

Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur BBhV

22 Zu § 22 Arznei- und Verbandmittel
22.1 Zu Absatz 1
22.1.1 Die Verordnung nach Absatz 1 muss vor dem Kauf des Arznei- und Verbandmittels erfolgen. Gewährte zuordnungsfähige Rabatte sind zu berücksichtigen.
22.1.2 Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, die ohne ausdrücklichen Wiederholungsvermerk der Ärztin, des Arztes, der Zahnärztin, des Zahnarztes, der Heilpraktikerin oder des Heilpraktikers erneut beschafft worden sind, sind nicht beihilfefähig. Ist die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Aufwendungen für eine Wiederholung beihilfefähig.
22.1.3 Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, sind nicht beihilfefähig. Das gilt nicht für solche Medizinprodukte, die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktion zum Zwecke
a) der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten,
b) der Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Verletzungen,
c) der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs dienen und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann. Zu Medizinprodukten gehören auch Produkte, die einen Stoff oder eine Zubereitung aus Stoffen enthalten oder auf solche aufgetragen sind, die bei gesonderter Verwendung als Arzneimittel im Sinne des § 2 Absatz 1 des Arzneimittelgesetzes (AMG angesehen werden können und die in Ergänzung zu den Funktionen des Produktes eine Wirkung auf den menschlichen Körper entfalten können.
22.1.4 Die beihilfefähigen Medizinprodukte sind abschließend in einer Übersicht als Anhang 10 aufgeführt.
22.1.5 Ein Medizinprodukt, welches im Hinblick auf seine therapeutische Zweckbestimmung derjenigen eines Arzneimittels entspricht, das nach der Verordnung nicht beihilfefähig ist, ist ebenfalls nicht beihilfefähig.
22.1.6 Medizinprodukte sind nicht beihilfefähig, wenn bei ihrer Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Medizinprodukte, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
22.2 Zu Absatz 2
22.2.1 Grundsätzlich sind nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, es sei denn, bei deren Anwendung steht eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Die von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Arzneimittel und Wirkstoffe sind in Anlehnung an § 34 Abs. 1 Satz 6 bis 8 SGB V im Anhang 3 aufgeführt.
22.2.2 Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind beihilfefähig, wenn sie apothekenpflichtig sind und in Form von Spritzen (dazu gehören auch Infusionen), Salben oder Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht wurden oder werden (§ 22 Abs. 2 Buchstabe c).
22.2.3 Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Ausnahmsweise sind diese Arzneimittel beihilfefähig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Die Ausnahmen lehnen sich an Abschnitt F der Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und sind abschließend im Anhang 4 aufgeführt. Weitere Möglichkeiten von Ausnahmen sind nicht zugelassen.
22.2.4 Voraussetzung für eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die schwerwiegende Erkrankung und das dazu als Therapiestandard verordnete Arzneimittel im Anhang 4 aufgeführt sind. Falls die schwerwiegende Erkrankung nicht aus vorliegenden Liquidationen oder Unterlagen zu erkennen ist, ist von der oder dem Beihilfeberechtigten eine Bestätigung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beizubringen. Ein einmaliger Nachweis für die Ausnahmereglung ist dabei grundsätzlich ausreichend.
22.2.5 Für die im Anhang 4 aufgeführten Indikationsgebiete kann die Ärztin oder der Arzt auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Die Ärztin oder der Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose mitzuteilen.
22.2.6 Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit beihilfefähigen Arzneimitteln eingesetzt werden (Begleitmedikation), sind beihilfefähig, wenn das nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist.
22.2.7 Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines beihilfefähigen Arzneimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen – UAW) eingesetzt werden, sind beihilfefähig, wenn die UAW schwerwiegend sind. Das heißt, wenn die UAW lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Dabei wird nicht auf die genannten Indikationsgebiete im Anhang 4 abgestellt. Die UAW muss aus der Fachinformation des Arzneimittels ersichtlich sein.
22.2.8 (bleibt frei)
22.2.9 Beihilfefähig sind die Aufwendungen für verordnete Arzneimittel zur Vorbeugung gegen Rachitis und Karies (z. B. D-Fluoretten, Vigantoletten) bei Säuglingen und Kleinkindern.
22.2.10 Ausnahmsweise sind Aufwendungen für ärztlich verordnete enterale Ernährung (Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung) bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere vor bei:
– Ahornsirupkrankheit,
– Colitis ulcerosa,
– Kurzdarmsyndrom,
– Morbus Crohn,
– Mukoviszidose,
– Phenylketonurie,
– erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z. B. Mundboden- und Zungenkarzinom),
– Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
– postoperativer Nachsorge,
– angeborene Defekte im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
– angeborene Enzymdefekte, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
– AIDS-assoziierten Diarrhöen,
– Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
– Niereninsuffizienz,
– Multipler Nahrungsmittelallergie.
22.2.11 Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig. Dies gilt ferner für einen Zeitraum von einem halben Jahr bei Säuglingen und Kleinkindern mit Neurodermitis, sofern Elementardiäten für diagnostische Zwecke eingesetzt werden.
22.2.12 Aufwendungen für ärztlich verordnete hormonelle Mittel zur Kontrazeption nach § 43 Abs. 3 sind nur bei Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres beihilfefähig, es sei denn, sie werden unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet.
22.3. Zu Absatz 3
22.3.1 Festbeträge für Arzneimittel nach § 35 Abs. 1 SGB V werden für Arzneimittelgruppen festgelegt, die denselben Wirkstoff, pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen und therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen umfassen. Dabei sind die unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. Weiterhin muss sichergestellt sein, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen.
22.3.2 Grundlage für die Ermittlung des beihilfefähigen Festbetrages bildet die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 35a Abs. 5 SGB V zu erstellende und bekannt zu gebende Übersicht über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel, die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information abruffähig im Internet veröffentlicht wird (www.dimdi.de).
22.3.3 Nach § 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V können die Spitzenverbände der Krankenkassen durch Beschluss Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens 30 Prozent niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind.
22.3.4 Grundlage für die Ermittlung der beihilfefähigen Arzneimittel, für die kein Eigenbehalt nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe a zu berücksichtigen ist, sind die von den Spitzenorganisationen der Krankenkassen festgelegten zuzahlungsbefreiten Arzneimittel nach § 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V mit Stand 15. Juli 2009.
22.4 Zu Absatz 4
22.4.1 Im Anhang 5 sind die beihilfefähigen Arzneimittel, Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen aufgeführt, die in Anlehnung an § 35 b Abs. 2 SGB V eingeschränkt beihilfefähig sind.
22.5 Zu Absatz 5
22.5.1 Besondere Arzneimittel, insbesondere Präparate mit hohen Jahrestherapiekosten oder Arzneimittel mit erheblichen Risikopotenzial, sind die in Anhang 12 aufgeführten Arzneimittel, bei denen aufgrund ihrer besonderen Wirkungsweise zur Verbesserung der Qualität ihrer Anwendung, insbesondere hinsichtlich der Patientensicherheit und des Therapieerfolges besondere Fachkenntnisse erforderlich sind, die über das Übliche hinausgehen.
22.5.2 Die Aufwendungen für im Anhang 12 aufgeführte Arzneimittel sind nur beihilfefähig, wenn eine Abstimmung zwischen der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt und der Ärztin oder dem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie; deren erforderliche Qualifikation ebenfalls dem Anhang 12 zu entnehmen ist, erfolgt ist. Das Verfahren zur Einholung der Zweitmeinung sollte von der behandelnden Ärztin oder vom behandelnden Arzt in Anlehnung der Festlegungen im Abschnitt Q der Arzneimittelrichtlinie erfolgen. Der Nachweis ist der Beihilfestelle vorzulegen.
22.5.3 Im Notfall ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ohne vorherige Abstimmung mit der Ärztin oder dem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie möglich. Das Abstimmungsverfahren ist durch den behandelnden Arzt unverzüglich nachzuholen.
22.5.4 Wurde einer Beihilfeberechtigten, einem Beihilfeberechtigten, einer berücksichtigungsfähigen Angehörigen oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen vor Inkrafttreten der Verordnung bereits ein im Anhang 12 aufgeführtes besonderes Arzneimittel verordnet, ist das Abstimmungsverfahren bei weiterer Verordnung unverzüglich nachzuholen. Bis zum Vorliegen der Zweitmeinung können die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden.
22.5.5 Bei der erstmaligen Behandlung in einem Krankenhaus mit einem im Anhang 12 aufgeführten besonderen Arzneimittel ist das Abstimmungsverfahren vom zuständigen Krankenhausarzt mit Beginn der Therapie einzuleiten und soweit möglich während der stationären Krankenhausbehandlung abzuschließen. Soweit das Abstimmungsverfahren im Krankenhaus nicht durchgeführt werden konnte, hat bei Weiteranwendung des Arzneimittels der behandelnde Arzt das Abstimmungsverfahren einzuleiten. Bis zum Vorliegen der Zweitmeinung können die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden.

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