Beihilfeverordnung Schleswig-Holstein: § 8 Grundsatz der Beihilfefähigkeit

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§ 8 Grundsatz der Beihilfefähigkeit

(1) Beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten; soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Für beihilfeberechtigte Personen und berücksichtigungsfähige Angehörige, die in einem beihilfeergänzenden Standard- oder Basistarif versichert sind, beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach den in den Verträgen nach § 75 Abs. 3b Satz 1 Fünften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Gebührenregelungen; solange keine vertraglichen Gebührenregelungen vorliegen, gelten die Maßgaben des § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Aufwendungen für Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers sind angemessen bis zur Höhe des Mindestsatzes des jeweils geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker, jedoch höchstens bis zum Schwellenwert des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte bei vergleichbaren Leistungen. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann dazu Gutachten einer Amts- oder Vertrauensärztin oder eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen.
(2) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für eine Angehörige oder einen Angehörigen dieser berücksichtigungsfähig ist. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitraum als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.
(3) Bei Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen sind vor Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind 65 % als gewährte Leistung von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Sind zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, so sind sie gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Hierbei sind Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 % als zustehende Leistung anzusetzen. Die Sätze 3 und 4 gelten nicht für Leistungen
1. nach § 10 Abs. 2, 4 und 6 Bundesversorgungsgesetz oder hierauf Bezug nehmende Vorschriften,
2. für berücksichtigungsfähige Kinder von Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden,
3. der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis.
Bei in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Personen sind Aufwendungen für Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers und für von diesem verordnete Arznei- und Verbandmittel ohne Anwendung der Sätze 3 und 4 beihilfefähig.
(4) Nicht beihilfefähig sind
1. Sach- und Dienstleistungen. Als Sach- und Dienstleistung gilt auch die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung sowie bei Heilfürsorgeempfängerinnen und Heilfürsorgeempfängern die nicht in Anspruch genommenen zustehenden Leistungen nach den Heilfürsorgebestimmungen. Bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch
a) Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch;
b) Aufwendungen, mit Ausnahme der Aufwendungen für Wahlleistungen im Krankenhaus, die darauf beruhen, dass die oder der Versicherte die bei der Behandlerin oder dem Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat. Dies gilt auch, wenn Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union in Anspruch genommen werden. Dies gilt nicht für Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet sind,
2. gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen und Kostenanteile sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel,
3. die in den §§ 9 bis 14 genannten Aufwendungen, die für die Ehegattin oder den Ehegatten, die eingetragene Lebenspartnerin oder den eingetragenen Lebenspartner der oder des Beihilfeberechtigten entstanden sind, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners im Vorvorkalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags 18 000,00 Euro übersteigt, es sei denn, dass der Ehegattin oder dem Ehegatten, der ein getragenen Lebenspartnerin oder dem eingetragenen Lebenspartner trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten auf Grund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder dass die Leistungen hierfür auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung),
4. Aufwendungen für Beamtinnen und Beamte, denen auf Grund von §§ 112 oder 113 des Landesbeamtengesetzes Heilfürsorge zusteht,
5. Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit einer oder eines nahen Angehörigen bei einer Heilbehandlung; als nahe Angehörige gelten Ehegattinnen oder Ehegatten, eingetragene Lebenspartnerinnen oder eingetragene Lebenspartner, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person. Aufwendungen zum Ersatz der oder dem nahen Angehörigen im Einzelfall entstandenen Sachkosten sind bis zur Höhe des nachgewiesenen Geldwertes im Rahmen dieser Vorschriften beihilfefähig,
6. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass eine Kostenerstattung nach § 64 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch verlangt wird,
7. Selbstbehalte bei Kostenerstattung nach den §§ 13 und 53 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch,
8. Aufwendungen für Behandlungen außerhalb der Mitgliedstaaten der Europäischen Union anlässlich privater Reisen, es sei denn, diese Aufwendungen sind medizinisch notwendig und vor Behandlungsbeginn von der Festsetzungsstelle anerkannt worden,
9. Aufwendungen, die bereits auf Grund eines vorgehenden Beihilfeanspruchs (§ 4) beihilfefähig sind,
10. Aufwendungen insoweit, als Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind. Dies gilt nicht, soweit die Aufwendungen auf einem Ereignis beruhen, das nach § 52 des Landesbeamtengesetzes zum Übergang des gesetzlichen Schadensersatzanspruches auf den Dienstherrn führt.

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